Formulaire de contrôle de conception » SyAGE - Ensemble protégeons la ressource en eau

DEMANDE DE CONTRÔLE DE CONCEPTION

D’UN ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF NEUF OU À RÉHABILITER

1/ Adresse de la construction

Commune ^* :

N° ^* :

Voie ^* :

Code postal :

Complément d'adresse :
(résidence, appartement,...)

Numéro de parcelle ^*:

Numéro de permis de construire ^*:

Nature du bien ^* :

pavillon

collectif

nombre d'appartements à contrôler ⁽¹⁾:

autre

précisez nombre/nature ⁽²⁾:
(commerce, entrepôt, bureaux...)

(1) : champ obligatoire si le bien est un bien de type "collectif".
(2) : champ obligatoire si le bien est un bien de type "autre".

2/ Identité du propriétaire

^* NOM ^*:

Prénom ^*:

Date de naissance ^* :

N° de tél. ^* :

Mail ^* :

Lieu de naissance ^*:

N° ^* :

Voie ^* :

Commune ^* :

Code postal ^* :

Commune ^* :

3/ Pièces à renvoyer ou à déposer au SyAGE

Questionnaire suivant dûment rempli ^*: télécharger le questionnaire (obligatoire)

Vous pouvez nous transmettre le questionnaire rempli en le chargeant ici :

Une copie de l’étude de définition de dimensionnement et d’implantation (avec étude de sol via sondage à la tarière et test de perméabilité, une étude de contrainte à la parcelle de filière si réalisée)
Un plan de situation de la parcelle au 1/25 000
Un plan masse au 1/500 ou 1/200 sur lequel figurent l’immeuble et la filière ANC projetée à l’échelle
Un plan d’implantation de la filière choisie (dont plan de coupe avec points de niveau)
L’agrément de la filière choisie
Le cas échéant, l’accord du propriétaire de l’exutoire (cas d’une évacuation dans le milieu superficiel)

4/ Adresse où envoyer le résultat du contrôle ^*

Adresse de la construction
Adresse du propriétaire
Autre adresse :

NOM⁽³⁾:

N°⁽³⁾:

Voie⁽³⁾:

Code postal ⁽³⁾ :

Commune⁽³⁾:

(3) : champs obligatoires si l'adresse où renvoyer le résultat du contrôle est une autre adresse

Je soussigné(e), .............................................., demande la réalisation d’un contrôle de conception d’un ANC neuf ou à réhabiliter.

J’atteste avoir pris connaissance que le contrôle sera réalisé par le prestataire de service du Syndicat, la société PCM Eau Environnement, et que son montant est de 238 € avec une plus-value de 129 € TTC en cas de visite sur site, une plus value de 90 € TTC pour un dispositif contrôlé d’une capacité supérieure à 20 EH.

J’atteste avoir pris connaissance que je devrais dès le début du chantier, solliciter le SyAGE pour une demande de contrôle de bonne exécution d’un ANC neuf ou à réhabiliter (formulaire à remplir) afin qu’un technicien puisse vérifier les modalités de réalisation des différentes étapes (notamment la mise en place des couches successives).

J’atteste avoir pris connaissance que le montant du contrôle de bonne exécution est de .

Fait à ^*:

le ^*:

Piièces à renvoyer (ou à déposer) au SyAGE, 17 rue Gustave Eiffel - 91230 MONTGERON. Un titre de recette vous parviendra de la Trésorerie de Brunoy après la réalisation du contrôle à qui vous devez adresser votre règlement.

* : champs obligatoires

Le responsable du traitement des données est le SyAGE.
Les informations recueillies sont uniquement transférées sur les boîtes mails du personnel du SyAGE chargé de répondre à votre demande dont l’objet figure sur le formulaire que vous remplissez.

Conformément à la réglementation européenne et nationale en vigueur, vous bénéficiez d’un droit d’accès aux informations qui vous concernent et disposez également d’un droit à la rectification ou à l’effacement de ces données. Vous pouvez exercer ces droits en vous adressant au Délégué à la Protection des Données du SyAGE. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant lorsqu’elles ne constituent pas une obligation légale liée à l’activité du SyAGE.

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En tout état de cause, vous disposez d’un droit de recours auprès de la CNIL.

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3/ Pièces à renvoyer ou à déposer au SyAGE

4/ Adresse où envoyer le résultat du contrôle *

4/ Adresse où envoyer le résultat du contrôle ^*