Formulaire VENTE » SyAGE - Ensemble protégeons la ressource en eau

Formulaire VEnte

DEMANDE DE CONTRÔLE DE DÉVERSEMENT DES EAUX USÉES ET PLUVIALES

DANS LE CADRE D’UNE TRANSACTION IMMOBILIÈRE HORS COPROPRIÉTÉ

Si le bien est situé dans une copropriété, il convient de se rapprocher de votre Syndic pour le contrôle des parties communes (voir formulaire dédié)

1/ ADRESSE DU BIEN A CONTRÔLER

Commune ^*:

N° ^*:

Voie ^*:

Code postal ^*:

Complément d'adresse :
(résidence, appartement,...)

N° de parcelle(s) cadastrale(s) :

Nature du bien ^* :

Pavillon seul

Pavillon avec annexe(s) indépendante(s) habitable(s) (sanitaires et cuisine)

Pavillon divisé en plusieurs appartements avec propriétaire unique (hors copropriété)

Autre (commerce, entrepôt, bureaux, restaurant)

Ajouter des documents (plan) sous le format (PDF, JPG, PNG) :

(Taille Max : 5Mo)

2/ IDENTITE DU DEMANDEUR

Propriétaire du bien^* :

Représentant légal (ex : cadre d'une succession)^* :

CIV ^*:

Nom ^*:

Prénom ^*:

Date de naissance ^*:

N° de tél. ^*:

E-mail ^*:

Adresse ^* : Identique au bien à contrôler ?

Oui

Non

3/ Personne présente sur les lieux lors du contrôle

IMPÉRATIF : le compteur d'eau devra être ouvert pour pouvoir réaliser le contrôle.

Le demandeur

L'agence immobilière

Autre (à préciser)

4/ Date de la vente

Afin de pouvoir répondre à la date effective de la vente, il est impératif que cette demande soit réalisée au moins deux mois avant celle-ci.

Compromis :

Signature prévue devant notaire :

Nom et coordonnées du notaire chargé de la vente :

Nom commercial (si agence ou notaire):

Nom :

Prénom :

N° de tél. :

N°:

Voie :

Code postal :

Commune :

5/ ADRESSE POSTALE OÙ ENVOYER LE RESULTAT DU CONTRÔLE (ENVOI POSTAL FAISANT FOI)

Adresse du demandeur

Autre adresse postale

Je soussigné(e), , demande la réalisation d'un contrôle de déversement des eaux usées et pluviales dans le cadre de la transaction immobilière.

La prise en charge de la demande est conditionnée par l'acquittement du règlement

J'atteste avoir pris connaissance que le montant du contrôle est de 296 € pour un pavillon comprenant jusqu'à 2 logements et 57€ par logement supplémentaire au sein d'un pavillon (tarifs 2024 actualisés au 1er octobre 2024).

J'atteste avoir pris connaissance que pour les locaux autres qu'habitations, le montant du contrôle est de 381 € (tarifs 2024 actualisés au 1er octobre 2024). Si je souhaite annuler ma demande, j’en informe le SyAGE par mail

Si le bien à contrôler ne correspond pas à la demande initiale, la délivrance du résultat ne s'effectuera qu'après réception du paiement de la prestation complémentaire.

Je demande à ce que le contrôle soit réalisé un dimanche et j'atteste avoir pris connaissance de la plus-value correspondante de 662 € (tarifs 2024 actualisés au 1er octobre 2024).

Si je souhaite annuler ma demande, j’en informe le SyAGE par mail et je transmets un RIB pour me faire rembourser le cas échéant.

J’ai bien pris connaissance que si le contrôle n’a pas pu se dérouler (absence au RDV, compteur d’eau fermé, canalisation obstruée), je serai alors redevable de la somme de 103 € pour déplacement improductif.

Pour les modalités pratiques, veuillez-nous contacter par téléphone au 01 69 83 72 00.

Fait à ^*:

le ^*:

Pour tout règlement par chèque, celui-ci sera à libeller à l'ordre du Trésor Public (préciser l'adresse du bien au dos du chèque). Le règlement en espèces est accepté uniquement à l'accueil au SyAGE.

* : champs obligatoires