Formulaire vente » SyAGE - Ensemble protégeons la ressource en eau

DEMANDE DE CONTRÔLE DE DÉVERSEMENT DES EAUX USÉES ET PLUVIALES

DANS LE CADRE D’UNE TRANSACTION IMMOBILIÈRE

Si le bien est situé dans une copropriété il convient de se rapprocher de votre Syndic pour le contrôle des parties communes (voir formulaire dédié)

1/ Adresse du bien à vendre

Commune ^* :

N° ^* :

Voie ^* :

Code postal :

Complément d'adresse :
(résidence, appartement,...)

N° de parcelle cadastrale ^* :

Nature du bien ^* :

Pavillon seul

Pavillon avec annexe(s) indépendante(s) habitable(s) (sanitaires et cuisine)

Pavillon divisé en plusieurs appartements avec propriétaire unique (hors copropriété))

autre

Précisez nature ⁽¹⁾:
(commerce, entrepôt, bureaux, restaurant...)

Précisez nombre ⁽¹⁾:

(1) : champ obligatoire

2/ Identité du vendeur

^* NOM ^*:

Prénom ^*:

Date de naissance ^*:

N° de tél. ^*:

Mail ^*:

Lieu de naissance ^*:

Adresse ^* :

Identique au bien à contrôler ?

oui
non

N° ⁽²⁾ :

Voie ⁽²⁾ :

Code postal ⁽²⁾ :

Commune ⁽²⁾ :

(2) : champs obligatoires si l'adresse n'est pas identique à celle du bien à contrôler

3/ Personne présente sur les lieux lors du contrôle ^*

Le vendeur

L'agence immobilière

N° ⁽³⁾ :

Voie ⁽³⁾ :

code postal ⁽³⁾ :

Commune ⁽³⁾ :

Nom de l’agence ⁽³⁾ :

N° de tél. ⁽³⁾ :

Représentée par ⁽³⁾:

Autre (à préciser)

⁽⁴⁾ NOM Prénom ⁽⁴⁾:

N° de tél. ⁽⁴⁾:

(3) : champs obligatoires si la personne présente sur les lieux lors du contrôle est l'agence immobilière.
(4) : champs obligatoires si la personne présente sur les lieux lors du contrôle est une autre personne.

IMPÉRATIF : le compteur d'eau devra être ouvert pour pouvoir réaliser le contrôle.

4/ Date de la vente

Compromis :

Signature prévue devant notaire :

Nom et coordonnées du notaire chargé de la vente :

NOM :

N° de tél. :

N° :

Voie :

Code postal :

Commune :

Afin de pouvoir répondre à la date effective de la vente, il est impératif que cette demande soit réalisée au moins deux mois avant celle-ci.

5/ Adresse où envoyer le résultat du contrôle ^*

NOM⁽⁵⁾:

N°⁽⁵⁾:

Voie⁽⁵⁾:

Code postal :⁽⁵⁾:

Commune :⁽⁵⁾:

(5) : champs obligatoires si l'adresse où renvoyer le résultat du contrôle est une autre adresse

Je soussigné(e), .............................................., demande la réalisation d'un contrôle de déversement des eaux usées et pluviales dans le cadre de la transaction immobilière.

La prise en charge de la demande est conditionnée par l'acquittement du règlement

J'atteste avoir pris connaissance que le montant du contrôle est de .

Pour les locaux autres qu'habitations, un acompte de 200 € sera demandé. Le montant du contrôle sera au coût réel auquel il faudra ajouter les 28 € de frais de dossier.

Si le bien à contrôler ne correspond pas à la demande initiale, la délivrance du résultat ne s’effectuera qu’après réception du paiement de la prestation complémentaire.

J’ai bien pris connaissance que si le contrôle n’a pas pu se dérouler (absence au RDV, compteur d’eau fermé, canalisation obstruée...), je serai alors redevable de la somme de 26 € pour déplacement improductif.

Fait à ^*:

le ^*:

Règlement en chèque (à libeller à l'ordre du Trésor Public) à renvoyer (ou à déposer) au SyAGE, 17 rue Gustave Eiffel, 91230 MONTGERON.
Règlements en espèce acceptés (à l’accueil)
Toute autre modalité de règlement (virement bancaire, paiement en ligne, etc.) n’est pas prise en charge.

* : champs obligatoires