Formulaire de copropriété. » SyAGE - Ensemble protégeons la ressource en eau

DEMANDE DE CONTRÔLE DE DÉVERSEMENT DES EAUX USÉES ET PLUVIALES

DANS LE CADRE D’UNE COPROPRIETE (HORIZONTALE OU VERTICALE) OU TOUT REGROUPEMEMENT DE LOGEMENTS COLLECTIFS (TYPE APPARTEMENT ET/OU PAVILLON)

Si vous vendez un bien au sein d’une copropriété, veuillez adresser une demande auprès de votre syndic de copropriété qui devra remplir le présent formulaire pour le contrôle des parties communes.

En cas de vente, dans le cas d’une copropriété horizontale, le propriétaire du pavillon concerné devra remplir également le formulaire dédié.

Pour une demande de contrôle dans le cadre d’une copropriété ou tout regroupement de logements collectifs, hors vente, merci de remplir ce formulaire.

1/ ORIGINE DU CONTROLE

Demande réalisée dans le cadre :

Contrôle des parties communes

Mutation immobilière

2/ ADRESSE DU BIEN

Commune ^* :

N° ^* :

Voie ^* :

Code postal ^* :

Complément d'adresse :
(résidence, appartement,...)

N° de parcelle ^* :

Nature du bien ^* :

- Copropriété horizontale

(merci de bien remplir tous les champs ci-dessous)

Nombre de pavillons/locaux indépendants ⁽¹⁾ :

Nombre et nature d’aménagements communs (local poubelles, chaufferie, piscine, etc.) :

Nombre de stationnements et localisation (sous-sol ou en surface):

- Copropriété verticale

(merci de bien remplir tous les champs ci-dessous)

Nombre de bâtiments⁽¹⁾ :

Nombre d’entrées par bâtiment⁽¹⁾ :

Nombre total d'appartements/locaux⁽¹⁾ :

Nombre de logements indépendants (hors collectif)⁽¹⁾ :

Nombre et nature d’aménagements communs (local poubelles, chaufferie, piscine, etc.) :

Nombre de stationnements et localisation (sous-sol ou en surface) :

- Copropriété mixte (horizontale et verticale) : compléter les deux rubriques précédentes

(merci de bien remplir tous les champs ci-dessus)

Transmission des plans d’assainissement existant obligatoire pour la complétude de la demande et notamment pour déterminer le nombre et la localisation des évacuations

3/ IDENTITÉ DU REPRESENTANT

NOM ^*:

Prénom ^*:

Date de naissance ^*:

N° de tél. ^*:

Mail ^*:

Lieu de naissance ^*:

Adresse ^* : Identique au bien à contrôler ?

oui

non

N° ⁽³⁾ :

Voie ⁽³⁾ :

Code postal ⁽³⁾ :

Commune ⁽³⁾ :

(3) : champs obligatoires si l'adresse n'est pas identique à celle du bien à contrôler

4/ PERSONNE PRÉSENTE SUR LES LIEUX LORS DU CONTRÔLE *

Le représentant de la copropriété

Le propriétaire

N° ⁽⁴⁾ :

Voie ⁽⁴⁾ :

code postal ⁽⁴⁾ :

Commune ⁽⁴⁾ :

N° de tél. ⁽⁴⁾ :

Représentée par ⁽⁴⁾:

(4) : champs obligatoires si la personne présente sur les lieux lors du contrôle est une autre personne.

IMPÉRATIF : le compteur d'eau devra être ouvert pour pouvoir réaliser le contrôle.

5/ ADRESSE OÙ ENVOYER LE RÉSULTAT DU CONTRÔLE ^*

Adresse du bien
Autre adresse :

NOM⁽⁵⁾:

N°⁽⁵⁾:

Voie⁽⁵⁾:

Code postal :⁽⁵⁾:

Commune :⁽⁵⁾:

(5) : champs obligatoires si l'adresse où renvoyer le résultat du contrôle est une autre adresse

Je soussigné, .............................................., demande la réalisation d'un contrôle de déversement des eaux usées et pluviales des parties communes.

La prise en charge de la demande est conditionnée par l'acquittement du règlement,
le présent formulaire complété et la transmission des plans d’assainissement existants du bien

J'atteste avoir pris connaissance que le montant du contrôle est de :

Parties communes des copropriétés

Copro ≤ 19 logements	Copro ≥ 20 et ≤ 49 logements	Copro ≥ 50 logements
210 €	839 €	1259 €

Si le bien à contrôler ne correspond pas à la demande initiale, la délivrance du résultat ne s’effectuera qu’après réception du paiement de la prestation complémentaire.

J’ai bien pris connaissance que si le contrôle n’a pas pu se dérouler (absence au RDV, compteur d’eau fermé, canalisation obstruée...), je serai alors redevable de la somme de 26 € pour déplacement improductif.

(tarifs 2023 à la date de réception du présent formulaire au Syndicat)

Fait à ^*:

le ^*:

Règlement en chèque (à libeller à l'ordre du Trésor Public) à renvoyer (ou à déposer) au SyAGE, 17 rue Gustave Eiffel, 91230 MONTGERON.

Règlements en espèce acceptés (à l’accueil).

Toute autre modalité de règlement (virement bancaire, paiement en ligne, etc.) n’est pas prise en charge.

* : champs obligatoires